Productos y Servicios

Estableciendo Alianzas Sólidas y de Calidad Superior
Iniciativas para Proveer el Mejor Servicio a los Afiliados

Introducción a Comprehensive Behavioral Care, Inc. (CompCare)

Con más de 36 años de experiencia en la industria del cuidado de salud mental, CompCare sabe que la clave del éxito para alianzas exitosas comienza con reconocer que todos y cada uno de los clientes es diferente. Es por eso que CompCare trae una atención personalizada, flexible y un enfoque innovador de evolución para los cuidados de salud mental que cumple con los retos del ambiente cambiante de salud y las necesidades de nuestros clientes.

CompCare ofrece un sistema flexible de productos de salud integral, completo y costo-efectivo diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades individuales. Además, la unión de la administración de CompCare y el personal clínico con nuestra red de proveedores de salud mental, ofrece una calidad de servicio inigualable para otras organizaciones. La filosofía clínica, que dirige todos los aspectos de los servicios de CompCare, se enfoca en la conveniencia del cuidado y servicios necesarios para ayudar al individuo a alcanzar el nivel óptimo de funcionamiento sin comprometer la calidad del cuidado o su seguridad.

Con sede en Tampa, Florida, CompCare actualmente presta servicios de salud mental a más de medio millón de afiliados en todo el país, a través de Medicaid, planes comerciales, grupos patronales, Medicare y líneas de negocio de Programas de Asistencia al Empleado (PAE).

Servicios básicos de nuestra administración de servicios subcontratados de salud:
Acceso 24 Horas al Dia, 7 Dias a la Semana

CompCare garantiza a sus afiliados acceso al cuidado libre de barreras. Los afiliados tienen acceso directo a una línea libre de cargos 24 horas al dia, 7 dias a la semana. Además de nuestro personal bilingue (hablan español e ingles), nuestra línea de lenguaje ofrece asistencia de traducción en 140 idiomas. Los servicios de traducción están disponibles también 24 horas al dia, 7 dias a la semana. Nuestro personal de Intervención de Crisis, integrado por Care Managers licenciados y un siquiatra, están disponibles toda la tarde, noche, fines de semana y dias feriados para satisfacer las necesidades de los miembros. Cualquier llamada de emergencia es manejada inmediatamente por un Care Manager o siquiatra, como se indica clínicamente. El Care Manager evaluará y proveerá todas las intervenciones necesarias para asegurar la estabilización y seguridad del paciente. Los Care Managers y siquiatras están disponibles 24 horas para consultas, intervención de crisis, toma de decisiones, clínicas y supervisión.

Nuestra principal preocupación es que todos los afiliados sean capaces de acceder fácilmente los servicios mediante una llamada a la línea libre de cargos. Contínuamente monitoreamos las estadísticas de llamadas para asegurar que el personal responde rápidamente a los afiliadosos que necesitan asistencia. La siguiente gráfica ilustra nuestro desempeño en Llamadas Perdidas. Nuestras metas son consistentes con las guías de la National Committee for Quality Assurance (NCQA). Nuestro promedio de rapidez en respuesta de la Línea de Respuesta a Miembros fue de 10.1 segundos en el 2005. El porciento promedio de Llamadas Perdidas en el 2005 fue de 1.57%. Como demuestra la tabla del 2006, contínuamente excedemos la meta de menos de 5% de Llamadas Perdidas.

Acceso a los servicios de CompCare

Los Care Managers y siquiatras de CompCare realizan las siguientes funciones:

Ayudar cuando sea necesario para determinar la elegibilidad del afiliado y el diseño del plan de beneficios, y autorizar el tratamiento médicamente apropiado.
Revisar todos los niveles de cuidado siquiátrico de acuerdo a las Guías de Nivel de Cuidado*, políticas y procedimientos de CompCare.
Monitorear y revisar a intérvalos todos los casos asignados según detallado en las Guías de Nivel de Cuidado de CompCare para determinar la idoneaidad del plan de tratamiento actual.
Comunicar información clínica importante a los médicos de atención primaria y/o coordinar cuidados siquiátricos y médicos.
Coordinar con los proveedores de salud mental de base comunitaria y de abuso de sustancias para la planificación de cuidados posteriores, niveles de tratamiento alternativos y monitoreo de afiliados de alto riesgo.

*Las Guías de Nivel de Cuidado de CompCare están disponibles en nuestro sitio web en compcare.com o puede solicitar una copia a nuestro Departamento de Calidad llamando al 813-288-4808.

Proceso de Referido de CompCare
Los miembros pueden acceder al cuidado de varias maneras. Independientemente de la ruta elegida, el proceso de admisión de CompCare asegura que cualquier punto de entrada resulta en una evaluación inmediata. Si el afiliado llama para cuidado rutinario, CompCare se asegura que éste reciba el tratamiento con el proveedor de cuidado de salud mental apropiado. Esto se logra a través de un proceso de clasificación y evaluación sistemática donde se obtiene la suficiente información para la detección de necesidad(es) específica(s) y riesgo potencial, identificar el proveedor solicitado o especialidad requerida y referir al proveedor apropiado. Este proceso de referido es más efectivo mediante el uso de un sistema automatizado de información de proveedores que nos permite realizar búsquedas por código postal y especialidad. La información de especialidad de nuestros proveedores incluye lenguaje hablado, especialización de diagnóstico, especialización técnica y experiencia con poblaciones específicas. Este sistema automatizado de información de proveedores promueve un pareo excelente entre el afiliado y el proveedor de cuidado de salud del comportamiento.

El Departamento de Evaluación y Referido (E&R) de CompCare atiende las llamadas de cuidado de rutina/cuidado no urgente coordinando citas con el proveedor de cuidado de salud del comportamiento convenientemente localizado. En la mayoría de los casos, el afiliado escoge coordinar la cita a su conveniencia después de hablar con varios proveedores prospectos. Sin embargo, el Departamento de E&R está disponible para asistir personalmente al afiliado en coordinar las citas usando llamadas en conferencia, para asegurar que la cita sea oportuna.

Todos los afiliados son referidos a un proveedor de la red para sesiones ambulatorias iniciales. Para agilizar el tratamiento y facilitar la intervención temprana, los miembros pueden acceder libremente a los servicios iniciales. Para sesiones ambulatorias adicionales, el proveedor de salud de comportamiento contacta a CompCare para completar el proceso de revision clínica.

Este proceso de revisión se lleva a cabo entre nuestros Care Managers y el proveedor de la red participante. Para autorización de sesiones más allá de las iniciales, el proveedor somete por escrito un plan de tratamiento ambulatorio. El Care Manager revisa cada plan de tratamiento ambulatorio para cumplimiento de las guías de niveles de cuidado clínico y criterios de necesidad médica. Cuidado ambulatorio es frecuentemente autorizado en sesiones en bloque; sin embargo, los Care Managers pueden trabajar con proveedores en situaciones clínicas únicas, incluyendo, pero no limitadas a:

El cuidado es complicado y la consulta es requerida.
El cuidado no cumple con las Guías de Nivel de Cuidado.
Referido es necesario para servicios complementarios adicionales.
Se acerca la terminación del tratamiento.

Cuando un afiliado llama y solicita cuidado urgente o de emergencia, un Care Manager refiere al éste a tratamiento con un proveedor para una pronta evaluación. El Care Manager dará seguimiento para asegurar que el acceso al cuidado de emergencia es inmediato y el acceso a cuidado urgente es dentro de 48 horas. Los médicos de atención primaria y/o su personal, el afiliado, profesionales de PAE o cualquier otra persona interesada necesitan sólo hacer una llamada a los servicios de emergencia de CompCare y nos aseguraremos que las necesidades de seguridad se cumplan con una intervención rápida.

Acreditación y Administración de Red de Proveedores

CompCare tiene un proceso de acreditación completo que se utiliza para el desarrollo de la red en curso. Creemos que este proceso de revisión y verificación ayuda a asegurar que los afilidados reciben un cuidado excelente de profesionales altamente cualificados. La red de CompCare incluye una amplia gama de profesionales clínicos y de comportamiento y facilidades a través de una red completa de sub-especialistas, servicios especializados y de diversidad cultural para cumplir con las necesidades especificas del afiliado.

CompCare fomenta un ambiente de apoyo para su red de proveedores de cuidado del comportamiento. Este apoyo se provee a través de educación; asociaciones, revisión contínua, análisis y planes de acción que han mejorado la seguridad de las prácticas de los proveedores y promueven la excelencia en el cuidado clínico y la calidad en el servicio a los afiliados.

Desarrollo de la Red

CompCare tiene una extensa red de sobre 8,000 proveedores acreditados a través de todo el país. Esta red de proveedores incluye facilidades, siquiatras, sicólogos, enfermeras, y profesionales a nivel de Maestría que se especializan en el diagnóstico y tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.

Nuestra red está en contínua expansión basado en las necesidades de clientes y afiliados. Los contratos se ejecutan rápidamente y el proceso de contratación se puede acelerar mediante el uso de una Carta de Acuerdo en un dia laborable. CompCare también tiene Acuerdos de Una Vez, proceso que puede utilizarse para asegurar el cuidado de un afiliado en una facilidad determinada para un episodio de cuidado.

Revisión de Acreditación y Proceso de Verificación

Al momento de la aplicación inicial, a los posibles proveedores se les require someter evidencia que respalde la información actualizada y precisa para convertirse en proveedores acreditados. El Comité de Selección de Proveedores revisa inicialmente las solicitudes de proveedores. En este comité, CompCare revisará los resumés y las visitas que se han realizado en la localidad de servicio del aplicante(s). Luego de la revisión, las solicitudes se envían a nuestra Organización de Verificación de Acreditación en NCQA para verificación adicional. Las solicitudes se envían luego al Comité de Acreditación de CompCare para aprobación de los profesionales que cumplen con nuestras normas. CompCare sigue las guías de NCQA para la acreditación y reacreditación de proveedores.

Perfiles de Proveedores
CompCare contínuamente monitorea el desempeño de la red de proveedores. Los Perfiles de los Proveedores se utilizan para revisar los patrones de práctica, satisfacción de los jóvenes y la familia, incidentes inusuales, etc. Esto se hace a través de análisis de datos, registro de revisiones al azar, estudios de Calidad con plazos específicos, Comentarios/quejas de Care Managers sobre proveedores y problemas con reclamaciones. Si en algún momento, un afiliado tiene un problema o no está satisfecho con el desempeño de un proveedor, CompCare maneja el problema con el proveedor o facilidad requiriéndo una respuesta del proveedor. El Comité de Acreditación puede referir a proveedores al Comité de Revisión de Pares, compuesto por proveedores de la red que manejan problemas con la calidad del cuidado y hacen recomendaciones.

Reacreditación
De conformidad con las normas de NCQA, la reacreditación de los proveedores/profesionales de la red se hace cada tres años. A través del proceso de reacreditación, CompCare realiza un análisis completo de las prácticas de un proveedor/profesional. En esencia, el proceso se convierte en el punto focal de todas las actividades en curso relacionadas con la calidad. La determinación para el proceso de reacreditación se produce seis meses antes de la expiración de los privilegios de la red. En ese momento, CompCare presenta una carta al proveedor/profesional solicitándole actualización de licencias, seguro de responsabilidad, una aplicación completa actualizada y acreditaciones profesionales para ser examinadas por la Organización de Verificación de Acreditación para reelección.

Miembros y Servicio al Cliente
El Departamento de Servicio al Cliente de CompCare monitorea la satisfacción de sus afiliados y proveedores a través de encuestas anuales, una base de datos de servicio al cliente, apelaciones y denegaciones, y otras herramientas descritas en nuestro Programa de Servicio al Cliente.

Sistema Automatizado de Seguimiento al Cliente
Cualquier miembro del personal que reciba una llamada en la que el afiliado, proveedor o cualquier otra persona interesada haga una pregunta o exprese una insatisfacción, iniciará el proceso de servicio al cliente, que incluye completar un formulario de queja y enviarlo al Especialista de Control de Calidad.

El proceso para preguntas incluye recibo, investigación y respuesta. El proceso para quejas incluye recibo, resolución y explicación de los derechos de apelación. Si la resolución no se completa durante la llamada, el Especialista de Control de Calidad dará seguimiento para asegurar el cumplimiento dentro del plazo requerido. La finalización de una queja puede incluir la expedición al director del departamento correspondiente de la revision del problema e involucración de su personal, el envío de recordatorios internos relacionados con los plazos de resolución y/o entrar al Sistema Automatizado de Seguimiento de Quejas (SASQ), para generar las cartas correspondientes y explicación de los derechos de apelación.

El SASQ permite el seguimiento completo y tendencia de quejas para asegurar que actividades en mejora de calidad ocurran durante todo el año. Un análisis de quejas es generado por SASQ anualmente para ayudar en la evaluación de la Calidad del Cuidado, Actitud y Servicio y Facturación y Problemas Financieros.

Las quejas escritas de los miembros son remitidas al plan médico para su atención a menos que el plan médico las refiera a CompCare.

Satisfacción de Miembros y Proveedores
CompCare se esfuerza por los altos niveles de satisfacción tanto de los afiliadoss, como de proveedores y clientes. La Encuesta Anual de Satisfacción de Afilidados revisa la satisfacción de éstos con los proveedores y los procesos de CompCare, servicios, accesibilidad, disponibilidad, y aceptabilidad específica a necesidades culturales, étnicas, comunicativas y linguísticas para identificar aquellas áreas que necesitan mejoras. La encuesta también plantea preguntas sobre el proceso de utilización. La encuesta utiliza un número significativo de afiliados y hace preguntas a los miembros adultos, padres/cuidadores de niños y miembros adolescentes. Encuestas en ingles y español están disponibles para satisfacer las necesidades culturales de nuestros afiliados.

Además, el Equipo de Satisfacción de Afiliados provee una manera para asegurar la responsabilidad y capacidad de respuesta de CompCare a las necesidades y preocupaciones de los afiliados y sus familias. El Equipo de Satisfacción de Afiliados administra la encuesta para evaluar la satisfacción con la eficacia del cuidado y servicio recibido. El equipo provee sus hallazgos al Consejo de Calidad y transmiten las inquietudes, sugerencias y logros de los afiliados y sus familias al Consejo. El Equipo de Satisfacción de Afiliados es de gran ayuda en la identificación de problemas específicos de los miembros y del sistema, así como en el desarrollo de nuevas soluciones e innovaciones al programa. La información obtenida de estos esfuerzos es importante para una mejor adaptación del sistema a las necesidades de los afiliados y sus familias y mejorar la utilidad de la información de éstos, como el Manual Informativo para Miembros.

Un componente clave de los resultados de calidad para nuestros afiliados son las excepcionales alianzas con nuestros proveedores. El personal de Servicio al Cliente y a Proveedores de CompCare trabajan duro para mantener un alto nivel de satisfacción a los proveedores. Para medir la satisfacción de proveedores/profesionales, anualmente solicitamos información sobre nuestros servicios y así utilizar esta información para mejorar nuestros servicios.

Administración de Calidad
La mejora contínua de calidad es esencial para optimizar la prestación de cuidados y servicios. La administración de calidad total es parte integral de la filosofía administrativa deCompCare. A través del Programa de Administración de Calidad (AC), CompCare se esfuerza por mantener los más altos niveles de cuidado clínico y servicios a nuestros afiliados.

Monitoreo de Desempeño
El Programa de AC contínuamente monitorea el cuidado clínico y calidad de los servicios. Indicadores claves de desempeño como son, acceso a servicios, pertinencia, eficiencia, coordinación, el resultado del cuidado, riesgo potencial para el afiliado, desempeño del proveedor, administración de cuidado y otros factores importantes, son el punto de referencia y las metas establecidas. Estos puntos de referencia y metas se establecen para identificar oportunidades específicas de mejora cuando un problema de desempeño está en sus primeras etapas.

El proceso de monitoreo contínuo consiste de lo siguiente:

Recopilación y análisis de data.
Diseño e implementacion de planes de acción para mejorar los procesos o resultados.
Evaluación de efectividad de planes de acción.
Intervenciones a través de seguimiento y monitoreo y mediciones periódicas.

Los componentes del proceso son los siguientes:

Satisfacción y apelaciones del proveedor.
Miembro, familia, otro adulto envuelto en el cuidado, proveedor, retroalimentación de otras partes interesadas (quejas y satisfaccción).
Identificación de gran volumen, alto riesgo, o servicios de alto costo, condiciones y diagnósticos (utilización).
Uso de data epidemiológica pertinente para la población atendida.
Uso de datos de los indicadores de puntos de referencia para identificar áreas potenciales de problemas de desempeño del sistema.
Requisitos de acreditación, contractuales o regulatorios.
Evaluación del proceso del flujo de trabajo de funciones y actividades que afectan la prestación de cuidados y servicios.
Hallazgos en la revisión del record clínico.
Autorización y data administrativa.
Descubrimiento de data.
Quejas y agravios de clientes.
Encuestas de Satisfacctión de Afiliados, familia/guardianes/adulto responsable y proveedores.
Revisión de record médico.
Data de desempeño del Proveedor.

Ejemplos de metas de desempeño de algunos indicadores administrativos de calidad evaluados rutinariamente por CompCare incluye:

Porciento de Llamadas Perdidas debe ser menos de 5%.
Acceso a cuidado urgente; inmediata amenaza a la vida, no exceder 2 horas.
Acceso a cuidado de emergencia; no amenaza a la vida dentro de 6 horas.
Acceso a cuidado urgente dentro de 48 horas.
Acceso a cuidado rutinario dentro de 10 dias.

CompCare responde a estas oportunidades de mejoramiento con pronta respuesta, trabajando para corregir cualquier dificultad potencial y prevenir o minimizar recurrencias.

Programas de Prevención e Integración Médica
Los programas innovadores impulsados por nuestro departamento de AC han mejorado nuestras relaciones con los clientes. Hasta la fecha, hemos desarrollado Programas de Prevención e Intervención Temprana para enfermedades concomitantes y para farmacia, calidad, y contensión de costos que incluye:

Diabetes y Depresión.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Depresión.

Manejo TDAH por médico primario.

Administración de Medicamentos Sicotrópicos (AMS).

Objetivos e iniciativas del programa se pueden personalizar basado en en el análisis de la información y los objetivos del Plan de Administración de Calidad.

Tecnología de Información
Tecnología de Información (TI) incluye elegibilidad de los afilidos, teléfono y actualización de equipo de computadora y aplicaciones informáticas, carga y mantenimiento, seguridad y protección contra virus, integridad de data y confidencialidad de información de salud. El sistema de información actual, PowerSTEPP, es compatible con funciones diarias de todos los departamentos incluyendo el Centro de Llamadas, Servicio al Cliente, Reclamaciones, Servicios a Proveedores y Administración en general. El fortalecimiento de los equipos y sistemas de computadora continuará e incluirá los informes en tiempo real, autorizaciones electrónicas, adjudicación de reclamaciones electrónicas y el que el proveedor pueda verificar el estatus de una reclamación, elegibilidad de un afiliado y explicación de beneficios.

Utilización y Calidad
Los sistemas de CompCare proveen un centro de procesamiento para todas las áreas operacionales. La información es recopilada y mantenida en una base da datos única con todos los datos pertinentes de forma automática. Todas las actividades de un miembro y su proveedor se registran y se dan seguimiento con el tiempo. El sistema primario proporciona actualizaciones cada noche a un sistema de almacenamiento de datos independiente que utiliza la información para generar los reportes para todas las unidades operacionales de CompCare. Toda la información presentada es revisada por el departamento de Utilización Médica y la Alta Gerencia para monitorear la exactitud e integridad de la información utilizada en CompCare y distribuída a nuestros clientes.

Procesamiento de Reclamaciones
Todas las reclamaciones, ya sea originadas en papel o electrónicas, pasan por el mismo punto de entrada en los sistemas de CompCare. Ediciones y validación de data se aplican a todas y cada una de las reclamaciones entradas al sistema y todo pago o denegación se determina mediante la validación de información del afiliado, información del proveedor y cubierta de beneficios para los servicios brindados. Los resultados de la adjudicación se revisan antes de realizar el pago o se envíe la carta de denegación. Para la impression de cheques y producción de Explicación de Beneficios (EDB)/ Explicación de Pagos (EDP) se subcontrata a un proveedor de impresión externo. Los procesos auxiliares manejados por el sistema incluyen ajuste de reclamaciones, revocación de reclamaciones, invalidaciones, reimpresión de EDB y reportes de auditoría.

Seguridad y Privacidad
CompCare tiene una política integral de seguridad que dirige los accesos físicos, cuentas de usuarios, estaciones de trabajo, políticas de seguridad del servidor y todas las actividades relacionadas con la red. El acceso físico es controlado en el centro de operaciones de la red principal en Tampa a través de puertas de seguridad bajo llave. El acceso al centro de operaciones de la red se da sólo al personal de apoyo clave de sistemas de información. Se dan cuentas separadas para acceso a la red y acceso a las aplicaciones. Estas cuentas cumplen con políticas internas que dicta cambios periódicos, singularidad de contraseñas y bloqueos cuando se hacen intentos fallidos para iniciar sesiones. Los terminales y aplicaciones se cierran automáticamente cuando no están en uso. Todos los accesos a la red se canalizan a través del modelo de seguridad de Windows NT, incluyendo el acceso a distancia. Todo acceso a Internet pasa por el servidor de seguridad de CheckPoint. El monitoreo y notificación de intentos de acceso no autorizados y otros eventos relacionados con la seguridad se consiguen mediante las aplicaciones internas y el monitoreo del Proveedor de Servicio de Internet.

Los controles internos de data cumplen con los estándares de la industria y son implementados como un componente del Plan de Continuación de Negocio de la corporación. Este plan cuenta con controles tanto de recuperación de data diaria como recuperación de data en caso de desastre. El almacenamiento de data se mantiene a través de un contrato con una compañía de almacenamiento de data especializada en operación de recuperación de negocio. Los datos se almacenan en una instalación de almacenamiento de datos con acceso limitado a oficiales de CompCare.

Por último, CompCare está en cumplimiento con todas las guías de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA por sus siglas en ingles), las directrices y requisitos para garantizar la confidencialidad de la información automatizada del cliente.

Presentación de Informes
El sistema de información de CompCare produce una amplia variedad de reportes en línea, pre-programados y personalizados. Estos reportes se utilizan de diferentes maneras por la administración para monitorear las operaciones, membresía, proveedores, reclamaciones, utilización de servicio y finanzas. Cada informe toma datos en bruto y los procesa en una herramienta útil para evaluar desempeño. Esta capacidad permite una evaluación efectiva de los servicios de salud mental e información relacionada para mejoras en el proceso de toma de decisiones.

Informes
CompCare produce informes en seis areas generales:    1. Operaciones
   2. Membresía
   3. Proveedores
   4. Reclamaciones
   5. Utilización
   6. Administración de Calidad

Los informes de cada una de estas áreas están diseñados para cumplir con las necesidades específicas estatales, federales y organizacionales. Además, la flexibilidad del sistema permite a CompCare la capacidad de producir informes en cualquier momento durante el mes, de acuerdo a las especidficaciones del contrato. Los informes se producen rutinariamente mensual o trimestralmente, pero también pueden ser producidos en cualqueir intérvalo de tiempo solicitado por nuestros clientes.

Eligibilidad
En la actualidad, CompCare recibe archivos mensuales de elegibilidad de nuestros proveedores. Si fuera necesario, podemos recibirlos con mayor frecuencia. La mayoría de los archivos se procesan dentro de 13 dias laborables. Nuestro sistema cuanta con ediciones para identificar problemas con el diseño del archivo o problemas con los datos críticos que son necesarios para el funcionamiento adecuado del sistema en lo que se relaciona con el paciente. Cualquier problema con el archivo es reportado durante la instalación inicial de carga de archivos. Algunos problemas pueden resolverse manualmente y el archivo puede seguir siendo procesado.

Toda la información del afiliado se mantiene en el sistema indefinidamente. Las reclamaciones son procesadas basadas en la fecha de servicio. Información del grupo y de beneficios del afiliado se atachan a la reclamación al momento de prestar el servicio. Cualquier afiliado que no esté entrado en sistema se reporta en un Informe de Errores. Si es necesario, este informe se comparte con el cliente para que ayude a corregir los problemas. Una vez el error es corregido, CompCare entra la información del afiliado excluído en el sistema ya sea a través de un nuevo archivo enviado por el cliente o un archivo creado por CompCare.

Procesamiento de Reclamaciones
El sistema de CompCare provee a los clientes una plataforma poderosa y flexible para satisfacer sus requisitos individuales, ayudando a reducir gastos operacionales, inventario de reclamaciones y tiempo de procesamiento. El sistema de CompCare provee el procesamiento de reclamaciones, ajustes, desarrollo y control de reclamaciones de acuerdo a los requisitos del contrato.

CompCare opera un sistema integrado re procesamiento de reclamaciones diseñado para cumplir con requisitos de formato de reclamaciones comerciales, Medicare y Medicaid incluyendo, pero no limitado a, HCFA-1500 para proveedores no-institucionales, UB-92 para proveedores institucionales, Forma C Universal para farmacia, así como otras formas aceptables nacionalmente. Esto nos permite procesar las reclamaciones de forma precisa y eficiente para pago o denegación de acuerdo a las leyes federales y estatales, regulaciones y otros requisitos. El sistema de adjudicación de reclamaciones de CompCare puede manejar todos los problemas de coordinación de beneficios, incluyendo ERISA, Medicare, CHAMPUS, COBRA, y las normas de planes comerciales. Los proveedores de CompCare son educados contínuamente en el proceso requerido para someter las reclamaciones. CompCare mantiene registros de reclamaciones, auditorías y procedimientos en sus oficinas corporativas en Tampa, Florida.

CompCare mantiene consistentemente una tasa de procesamiento de pagos. En 2005, 99.7% de las reclamaciones fueron procesadas dentro de los plazos contractuales de nuestros clientes. Como se ilustra en la gráfica para 2006, consistentemente procesamos reclamaciones a tiempo.

Medidas Anti-Fraude
CompCare también incorpora medidas preventivas contra el fraude para proteger a nuestros clientes a través de programas de educación y adiestramiento, auditorías y otras medidas que reducen significativamente el número de reclamaciones sospechosas adjudicadas para pago. La planificación regular, auditorías al azar así como esfuerzos enfocados en la investigación, garantizan el pago a tiempo de reclamaciones legítimas con revisión de reclamaciones sospechosas por fraude potencial y abuso para minimizar riesgos innecesarios.

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Administración Comportamiento Farmacia
Introducción
La Administración de Comportamiento de Farmacia (ACF) analiza la data de las reclamaciones de farmacia para identificar prescriptores y miembros atípicos. Ofrecemos un Análisis de Oportunidad que revisa 2 años de data farmacéutica para identificar patrones de uso de medicamentos para el comportamiento, dolor y sueño. Hacemos comparaciones desarrolladas de estándares de la industria y paneles de expertos que están actualizadas para reflejar los nuevos medicamentos y cambios en uso. Miembros atípicos son identificados por niveles de riesgo para intervención a través de nuestro Programa de Manejo de Cuidado de Salud Integrado.

El Modelo
ACF usa 28 Indicadores de Calidad para seguir las practicas de prescripción del médico, comparando las practicas basadas en la evidencia y las mejores prácticas de prescripción reconocidas nacionalmente. Los médicos atípicos, identificados con los Indicadores de Calidad de ACF, reciben "cartas de aviso" informándole del afiliado, varianza en medicación, referencias bibliográficas e información comparativa sobre sus practicas de prescripción con la de otros médicos (Evaluación comparativa). Si el mismo prescriptor recibe 2 "cartas de aviso" por el mismo evento atípico, se ofrece una consulta entre pares (peer-to-peer). La documentación de la actividad es provista para uso del plan de salud para ser considerada en la evaluación del médico en la red de proveedores y el riesgo para el afiliado.

El Plan de Concientización de CompCare provee información educativa para los prescriptores atípicos sobre medicamentos de salud mental, con el fin de aumentar su conocimiento sobre el uso inadecuado o ineficaz de medicamentos para salud mental, dolor y sueño; recetas redundantes; falta de coordinación entre prescritores e interrupción de tratamiento a los afiliados. El material educativo incluye informes comparativos, detallados e individualizados de los prescritores, y referencias a las práctigas aceptadas nacionalmente. El alcance a los prescriptores atípicos se hace a través de contacto entre pares (peer-to-peer) para discutir casos clínicos o practicas globales especificadas en los materiales educacionales del prescriptor. Los contactos son realizados por siquiatras con experiencia y/o junta certificadora/elegibilidad en especialidades siquiátricas; por ejemplo, niños, adolescentes, población geriátrica y dependencia de químicos. Esto permite a los prescriptores la oportunidad de hacer preguntas, clarificar información y discutir la práctica clínica de una manera respetuosa.

Si bien algunas normas de comportamiento de farmacia se basan en evidencia de la investigación clínica, multiples medicamentos sicotrópicos han sido aprobados recientemente por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés). Estos nuevos fármacos no han tenido tiempo suficiente para evaluación. Para cerrar la brecha y guiar el uso de estos medicamentos en situaciones reales, las siguientes normas y directrices se utilizan: The Texas Medication Algorithm Program (TMAP) y la Asociación Americana de Siquiatría (APA por sus siglas en inglés). El porceso voluntario está diseñado para influir en la selección del prescriptor en el medicamento adecuado y la dosificación.

La Administración de Comportamiento de Farmacia de CompCare provee:

Análisis de Oportunidad de dos años de reclamaciones pagadas para identificar patrones atípicos y ahorros proyectados.
Generación mensual de cartas a médicos basadas en archivo de reclamaciones de farmacia pagadas, según modificadas por el plan de salud.
Informes basados en Indicadores de Calidad según modificados para satisfacer los requisitos del plan de salud en formato aceptable escrito o electrónico.
Implementación de las "cartas de aviso" según las practices del plan de salud.
Consultas entre pares (peer to peer), según proceda.
Ahorros no menores a 30% de la tendencia de aumento en el costo de medicamentos de salud mental, dolor y sueño.
Ahorros en costos de servicios médicos y de salud mental previstos con el Análisis de Oportunidad.
Identificación de afiliados atípicos para intervención a través de servicios de Cuidados de Salud Integrados.

Administración de Cuidados de Salud Integrados
El programa modelo de cuidado de enfermedades de CompCare, Administración de Cuidados de Salud Integrados, ofrece cuidados médicos y de salud mental únicos y coordinados para el afiliado en riesgo. Como un servicio integrado, CompCare se asegura que el afilidado en riesgo reciba el tratamiento más eficiente, efectivo y seguro consistente con las mejores prácticas clínicas y que cumplen con los estándares de cuidado reconocidos nacionalmente.

El modelo de cuidado de CompCare es provisto por los nuestros médicos licenciados y altamente cualificados con experiencia para eleborar estrategias de interveniones centradas en los planes de cuidado para el afiliado.

La toma de decisions para la administración del cuidado se basa en:

Guías de Nivel de Cuidado de CompCare (LOCG por sus siglas en ingles) desarrolladas para determinar el nivel de cuidado apropiado para el afiliado basado en necesidad médica y clínica.
Las Guías Prácticas de Preferencia de CompCare desarrolladas para establecer protocolos de servicio mixtos.
Las Guías de Prácticas Clínicas reconocidas nacionalmente de la Asociación Americana de Siquiatría para Depresión Mayor, Esquizofrenia y Abuso de Sustancias, y la Academia Americana de Siquiatría Infantil y Adolescentes (AACAP por sus siglas en ingles) para el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) para determinar las mejores prácticas para diagnósticos específicos.

Planificación de Intervenciones y Niveles de Cuidado
El modelo de CompCare consta de cuatro planes de acción que utilize cuatro enfoques para los afiliados en riesgo identificados por el uso de farmacia y la data de utiliación de CompCare. Los primeros tres planes de acción, Concientización, Prevención y Apoyo Conductual afecta a todos los afilidos en riesgo mientras que el cuarto plan de acción, Administración de Cuidado de Conducta, afecta a los afiliados en mayor riesgo. Dentro de la Adminsitración de Cuidado hay cuatro niveles basados en severidad de riesgos asociados con Costo, Utiltización, Cumplimiento y Calidad.

Plan de Concientización
El Plan de Concientización prove información educative a afiliados atípicos para aumentar su conocimiento sobre los problemas de salud potenciales relacionados con la poli-farmacia (uso de muchos medicamentos) , uso inaporpiado o incumplimiento con los regimens de medicación y problemas de co-ocurrencia de desórdenes médicos o de salud mental.

Plan de Prevención
El Plan de Prevención de CompCare trabaja para porporcionar prevención primaria, secundaria y terciaria a afiliados atípicos.

El enfoque de la prevención primaria es eliminar o disminuir los factores de riesgo y aumentar el auto-cuidado del afiliado.

El enfoque de la prevención secundaria es identificar los problemas a tiempo y recibir tratamiento a tiempo para una enfermedad o trastorno y reducir su frecuencia o duración.
El enfoque de la prevención terciaria es reducer la deficiencia o incapacidad como resultado del desarrollo de una enfermedad o trastorno.

CompCare ofrece atención a afiliados en riesgo a través de contacto telefónico o por escrito para discutir problemas de riesgo especificados en los materiales educativos del afilidado. Estos contactos lo hace personal adiestrado y con experiencia para permitirle al afiliado la oportunidad de hacer preguntas, clarificar información y discutir sus necesidades para el tratamiento adecuado, en el momento adecuado y al nivel de cuidado correcto. CompCare reporta, da seguimiento e informa tendencias sobre los contactos a los afilidos.

Plan de Apoyo Conductual
El Plan de Apoyo Conductual de CompCare provee coordinación de tratamiento con los afilidados atípicos y partes interesadas incolucradas en su caso para asegurar la satisfacción de las necesidades médicas y de salud mental.

CompCare coordina el tratamiento mediante una llamada al afilidado, a las partes interesadas incluyendo el médico primario, el plan médico y/o médicos de salud mental y/o terapistas, para comunicales las necsidades de tratamiento identificadas por el afiliado, partes interesadas o CompCare para coordinar consultas y asistir en resolver cualquier barrera; por ejemplo, falta de beneficios, transportación, etc. La llamada asegura el cuidado es seguro, apropiado a las necesidades, oportuno, no duplicado, y los costos son bien manejados. Las llamadas a los afilidos y partes interesadas son entradas en una base de datos, conocida como IMPACT, que permite a CompCare reporter coordinación de cuidado, dar seguimiento e informar tendencias.

Plan de Administración Cuidado de Conducta
Los multi-niveles del Plan de Administración de Cuidado de Conducta de CompCare están impulsados clínicamente para afiliados identificados por CompCare y el plan médico como los de mayor riesgo. CompCare utiliza la experiencia clínica y la experiencia de médicos licenciados en salud mental para intervenir rápidamente aumentando los niveles de intensidad para alcanzar los "mejores" resultados para los afilidos con relación al costo, utilización, cumplimiento y calidad y promover el auto-cuidado, seguridad y máximo funcionamiento bio-sico-social.

Nivel 1 - Administración de cuidado Riesgo Bajo
Afiliados atípicos con Bajo cuidado de salud mental-Bajo Costo y utiliación son clasificados en Administración de Cuidado Riesgo Bajo. CompCare utiliza proveedores exclusivos de la red para satisfacer las necesidades de estos afiliados de servicios coordinados de medicamentos y terapias de salud mental y comunicación con médico primario o partes interesadas.
Nivel 2 - Administración de Cuidado Riesgo Medio
Afiliados atípicos con Bajo Costo Médico-Alto Costo Salud Mental y utilización son clasificados en Administración de Cuidado Riesgo Medio. CompCare utiliza proveedores exclusivos de la red de proveedores para satisfacer las necesidades de estos afiliados de servicios coordinados de aquellos de Riesgo Bajo y atención adicional a la planificación de alta y cuidado posterior a hospitalizaciones, arreglos de vivienda, transportación y medicamentos. Este plan hará los arreglos para una cita dentro de siete (7) dias después del alta con un profesional de salud mental o médico para evaluar su estado de salud.
Nivel 3 - Administración de Cuidado Riesgo Alto
Afiliados atípicos con Alto Costo Médico-Bajo Costo Salud Mental y utilización son clasificados en Administración de Cuidado Riesgo Alto. Los Care Managers de CompCare Care Managers proven contacto telefónico a los afiliados y médico primario/ plan médico para satisfacer las necesidades del afiliado de servicios coordinados de aquellos bajo Riesgo Bajo y Medio y mayor atención para problemas médicos o de salud mental co-ocurrentes.
Nivel 4 - Adminsitración de Cuidado Riesgo Extremo
Afiliados atípicos con Alto Coosto Médico-Alto Costo de Salud Mental y utilización son clasificados en Adminsitración de Cuidado Riesgo Extremo. Los Care Managers de CompCare Care Managers proven contacto telefónico y en persona a los afiliados y médicos primarios/plan médico para satisfacer las necesidades de estos afiliados de servicios coordinados de aquellos bajo Riesgo Bajo, Medio y Alto y mayor atención a problemas médicos o de salud mental co-ocurrentes.

La Administración de Cuidado de Salud Integrado de CompCare provee:

Estratificación de afilidados atípicos en niveles de intervención, identificados por informes del plan de salud de data de reclamaciones médicas y de farmacia pagadas.
Niveles de intervención a los afiliados apropiados a sus necesidades.
Coordinación de cuidado con profesionales primarios, médicos y proveedores de salud mental.
Informes electrónicos o escritos, según necesario, documentando los servicios de Administración de Cuidado de Salud Integrados por afiliado.
Coordinación de cuidado con proveedores de salud mental de la comunidad a commission. Esto incluye mejorar el acceso, obtener información, plan de tratamiento y documentación de servicios provistos mensualmente.
Coordinación con personal de manejo de casos para condiciones médicas, co-mórbidas.

Conclusión
En resumen, los bien establecidos sistemas de cuidado y servicios de CompCare brindan a nuestros clientes y sus afiliados servicios de salud mental y abuso de sustancias integrales, compasivos y costo-efectivos. Para todos nuestros afiliados, administramos un producto consistente y efectivo con monitoreo, mejoramiento y avances tecnológicos contínuos para garantizar la calidad en cuidado y servicio.

Por qué escoger a CompCare?
Nuestro excepcional enfoque en el cliente significa que usted siempre recibirá la atención personalizada para asegurar que sus necesidades se satisfagan.

Nuestra excepcional Administración de Calidad ejemplificada en nuestra acreditación completa de NCQA significa que usted recibirá alta calidad y eficiencia en todos lo que hacemos.

Nuestra versatilidad significa que desarrollaremos un programa único adecuado para usted.

Nuestro enfoque en la innovación significa que siempre estamos mejorando nuestros programas y encontrando soluciones a las situaciones cambiantes del ambiente de la salud, que resulta en una mayor eficiencia y rentabilidad para nuestros clientes.

Nuestra misión ilustra nuestro compromiso en proveer el mejor servicio posible para nuestros clientes:

CompCare y sus empleados están comprometidos en exceeder las expectativas del cliente a través de practicas de administración innovadoras que resultan en cuidados efectivos y eficientes mientras añadimos valor para nuestros accionistas.